南方日报讯（记者/卞德龙实习生/廖璜）5月19日是世界家庭医生日。日前，广东省卫生健康委在广州市海珠区举办主题宣传活动兴化市山峰仪表有限公司，记者从现场获悉，截至2023年底，全省共组建家庭医生团队1.89万个，家庭医生6.38万名。去年，全省超5800万居民已签约家庭医生。

家庭医生为签约居民提供基本医疗、基本公卫以及健康管理服务，是医防融合的纽带，全省各地创新推动家庭医生工作模式，让家庭医生在社区慢病管理与健康管理中发挥更大作用。

在广州海珠，南方医科大学中西医结合医院借助家庭医生信息化系统，与社区打通了健康数据和检验数据。在此基础上，目前医院还在努力推动与社区卫生服务中心共享居民健康数据、三甲医院的诊疗和检查数据、社会公共卫生服务数据等，进一步畅通社区卫生服务中心与上级医院“双向转诊”的绿色通道。

目前，前往社区卫生服务中心就诊的患者，如需进行CT、磁共振等检查，可在社区开单，向上就诊；除了向上转诊，患者在三甲医院完成手术出院后，还可以及时回到社区医院进行康复性治疗。

谌萍是东莞石龙镇社区卫生服务中心的门诊主任，她带领的家庭医生团队由医生、护士、药师和公卫医生组成，服务着当地1800多名签约居民。该卫生服务中心主任黄文忠说，家庭医生团队管理模式在慢性病管理中发挥着重要作用。针对慢病人群，该中心梳理出花名册兴化市山峰仪表有限公司，实现慢性病全流程闭环管理，根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。尤其是针对血压、血糖控制效果较差的患者，签约团队会及时跟进处理，指导患者改善不良生活方式，评估患者用药情况，及时发现相关危险因素。